Reisvaccinatie

Vragen gemarkeerd met een asterix ( * ) zijn verplicht

Reisgegevens

Javascript voor vertrekdatum validatie

Datum van vertrek

Gaat u naar een land waar

en/of

voorkomt? *

Nee

Persoonsgegevens

Aantal personen

Ik ga akkoord met de verwerking van persoonsgegevens van bovenstaande personen door Meditel *

Meditel mag mij direct de factuur sturen als ik niet aanvullend bij Achmea Zorg (Zilveren Kruis, Interpolis, FBTO, ProLife etc.) verzekerd ben of als ik niet in aanmerking kom voor vergoeding. Ik zal dan zelf de factuur betalen en een eventuele declaratie bij mijn zorgverzekeraar indienen. *

Crafted byPowered by